Praxisorganisation und Qualitätsmanagement

Autor: Hendrik Schlegel

Budget, Degression, Wirtschaftlichkeitsprüfungen und in immer kürzerem Rhythmus erfolgende Gesundheitsreformen bestimmen den Alltag in der Zahnarztpraxis. Das Medizinproduktegesetz, die betriebsärztliche und sicherheitstechnische Betreuung, Qualitätssicherung beim Röntgen, Pflichtfortbildung und sonstige „Maßnahmen der Kompetenzerhaltung“, wie z.B. die gesetzlich vorgeschriebene Erneuerung der Fachkunde im Bereich des Röntgens, binden zusätzliche finanzielle und zeitliche Ressourcen des Praxisinhabers. Zu all dem tritt nun auch noch für Vertragszahnärzte die gesetzlich fixierte Verpflichtung, ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement (QM) einzuführen und weiterzuentwickeln, hinzu. Wahrlich kein Grund zum Jubeln, könnte man meinen. Qualitätsmanagement - richtig verstanden - macht aber durchaus Sinn. Jede gut geführte Zahnarztpraxis erfüllt bereits zu etwa 90–95% die Anforderungen moderner Qualitätsmanagementsysteme. Was fehlt, ist in den meisten Fällen nur eine systematische Dokumentation. Diese ist aber schon allein aus Gründen der Selbstabsicherung des Zahnarztes nötig.

Vorteile eines Qualitätsmanagementsystems

Praxen, die bereits aus eigener Initiative ein QM eingeführt haben, nennen als besondere Vorteile:

  • eindeutige Gestaltung der organisatorischen Abläufe
  • kontinuierliche Verbesserung der festgelegten Abläufe und Beherrschung der Prozesse
  • Förderung des Qualitätsbewusstseins
  • Vermeidung von überflüssigen Arbeiten
  • Entlastung von wiederkehrenden Vorgängen
  • erleichterte Einarbeitung von Mitarbeiterinnen
  • verbesserte Patientenzuwendung
  • gesteigerte Zufriedenheit der Mitarbeiterinnen
  • gesteigerte Patientenzufriedenheit und
  • verbesserte interne und externe Kommunikation.

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Moderne Qualitätsmanagement bestimmende Parameter

Moderne QM-Systeme sind

  • prozessorientiert
  • mitarbeiterorientiert und
  • patientenorientiert.

Weitere Kennzeichen sind der „Qualitätskreislauf“ oder „PDCAZyklus“ (Plan-Do-Check-Act) und das Prinzip der kontinuierlichen Verbesserung.

Plan-Do-Check-Act

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Prozessorientierung

Praxen sind gegenwärtig häufig nach Funktionen gegliedert

  • Anmeldung/Terminvergabe
  • Verwaltung
  • Untersuchung
  • Behandlung und
  • Materialverwaltung.

Prozesse bündeln und strukturieren demgegenüber funktionsübergreifende Aktivitäten. Sie haben einen Anfang und ein Ende. Prozesse beschreiben die wesentlichen Aufgaben einer Praxis.

Anlagen zur Prozessbeschreibung sind

  • Verfahrensanweisungen
  • Arbeitsanweisungen
  • Checklisten und
  • Dokumente.

Verfahrensanweisungen legen die Art und Weise fest, wie eine Tätigkeit oder ein Prozess auszuführen ist. Arbeitsanweisungen ergänzen den Prozess und beschreiben einzelne Arbeitsschritte detailliert. Checklisten dienen als Fragenkatalog, anhand derer geprüft werden kann, ob alle geforderten/notwendigen Dinge vorhanden sind (z.B. Checklisten zur Vorbereitung des Arbeitsplatzes bei bestimmten Behandlungen) oder ob alle Arbeiten erledigt sind (z.B. Checkliste für das Besprechen des Anrufbeantworters im Rahmen des Notfalldienstes oder im Urlaubsfall). Dokumente können nach Vorgabe und nach Nachweisdokumenten unterschieden werden. Vorgabedokumente enthalten Forderungen und Anweisungen, nach denen zu verfahren ist. Nachweisdokumente enthalten Ergebnisse.

Zur Verdeutlichung soll folgendes Beispiel dienen: Die Aufbereitung von Medizinprodukten ist ein Prozess. Zu verschiedenen Stationen dieses Prozesses kann es z. B. eine Arbeitsanweisung (AA) „Verpacken des Sterilguts“, eine Arbeitsanweisung „Beschicken des Sterilisators“, eine Checkliste (Chl) „Musterbeladung“ und eine Arbeitsanweisung „Lagerung von Sterilgut“ geben. Weiterhin wird es dann, wenn Sterilgut freizugeben ist, ein Vorgabedokument „Freigabe von Medizinprodukten“ und das entsprechende Nachweisdokument „Freigabeprotokoll“ geben.

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Mitarbeiterorientierung

Hierunter fallen insbesondere

  • Arbeitsschutz
  • Fortbildung für Mitarbeiter
  • Weiterbildung für Mitarbeiter
  • Mitarbeitermotivation und
  • Regelung der Verantwortlichkeiten und Zuständigkeiten.

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Patientenorientierung

Hierbei geht es unter anderem um

  • Patientensicherheit
  • Patientenmitwirkung
  • Patientenberatung
  • Patientenzufriedenheit
  • Strukturierung von Behandlungsabläufen und
  • Ausrichtung der Versorgung an fachliche Standards entsprechend dem jeweiligen aktuellen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse.

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Hauptgruppen von Prozessen

Prozesse können grob unterteilt werden in

  • Managementprozesse/Führungsprozesse
  • kern- oder wertschöpfende Prozesse (Geschäftsprozesse) und
  • unterstützende Prozesse.

Managementprozesse/Führungsprozesse sind solche Prozesse, die der Zahnarzt nicht delegieren kann. Hierzu zählen

  • Management der Finanzen
  • Strategie und Ziele
  • Marktforschung
  • interne/externe Kommunikation
  • Personalgewinnung, -entwicklung, -betreuung
  • Verbesserungsprozesse.

Kern- oder wertschöpfende Prozesse (Geschäftsprozesse) sind Prozesse wirtschaftlicher Natur. Hierzu zählen sämtliche zahnärztlichen Dienstleistungen am Patienten einschließlich Notfallbehandlung, Recall und Nachsorge, aber auch der Umgang mit Fehlern und Beschwerden.
Unterstützende Prozesse ermöglichen einen ungestörten Ablauf des Praxisalltags. Angesprochen werden damit beispielsweise Maßnahmen der Hygiene, des Abrechnungswesen und des Materialeinkaufs.

Prozesse

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Verdeutlichende Einblicke in den Praxisalltag

Die Sprechstunde endet zwar um 12.30 Uhr, aber der Zahnarzt kommt regelmäßig erst gegen 14.00 Uhr in seine Mittagspause

  • Patienten beklagen sich über lange Wartezeiten
  • Während der Behandlung wird festgestellt, dass wichtige Materialien nicht da liegen, wo sie hingehören
  • Wenn eine Kollegin fehlt, geht es in der Praxis sehr hektisch zu
  • Alle sind unzufrieden, weil vieles nicht so läuft, wie man es sich vorgestellt hat.

Das Qualitätsmanagement hilft dem Zahnarzt, die täglichen Abläufe in der Praxis zu optimieren, Fehler zu vermeiden und die Zufriedenheit aller Beteiligten zu erhöhen. Ohne Qualitätsmanagement bleiben Praxisabläufe undurchsichtig, enden Verbesserungen häufig in Bürokratie, und es kommt an den entscheidenden Schnittstellen zu Zeitverlust, Kompetenzgerangel und Fehlerquellen.

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Die Forderung nach Einführung eines Qualitätsmanagementsystems in der Vertragszahnarztpraxis ist also keine raffiniert getarnte Maßnahme, um Ihren Praxisalltag bürokratisch zu verfetten, sondern eine sinnvolle Maßnahme, um unter sich ständig verschlechternden Rahmenbedingungen den Spaß am Beruf zu erhalten, dem Patienten etwas Gutes zu tun und dabei wirtschaftlich zu überleben.

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Qualitätsmanagementsysteme für die Zahnarztpraxis

Zu den bereits auf dem Markt befindlichen QM-Systemen für die Zahnarztpraxis hat die Bundeszahnärztekammer im Jahre 2005 einen Workshop durchgeführt, bei dem die Vertreter der einzelnen Systeme ihr jeweiliges Managementsystem vorstellen konnten. Die Ergebnisse des Workshops sind vom IDZ (Institut der Deutschen Zahnärzte) in übersichtlicher und informativer Form als Information Nr. 5/2005 vom 05.10.2005 zusammengefasst worden. Eine Download-Version dieser IDZ-Information „Qualitätsmanagement- Systeme für die Zahnarztpraxis“ finden Sie unter www.idzkoeln. de. Sie enthält neben einer kurzgefassten Einführung die Darstellung und Bewertung ausgewählter QM-Systeme für die Zahnarztpraxis.

Als besonders geeignet für die Zahnarztpraxis wurden dabei bewertet:

  • das zahnärztliche Praxismanagementsystem (Z-PMS), das von mehreren Zahnärztekammern – unterstützt durch die Bundeszahnärztekammer – entwickelt wurde
  • das EPA-ZM und
  • das auf der DIN-EN-ISO-Norm 9001:2000 basierende Qualitätsmanagement der Gruppe QM 21.

Festgestellt wurde jedoch auch, dass es das ideale QM-System für die Zahnarztpraxis nicht gibt. Der Praxisinhaber muss sich vielmehr nach seinen eigenen Bedürfnissen für eins der für ihn in Frage kommenden Systeme entscheiden. Praktisch alle modernen Qualitätsmanagementsysteme leiten sich von der DIN-EN-ISO-Normenfamilie 9000:2000 ab und lassen sich daher auch ineinander abbilden. Sie unterscheiden sich aber u.a. dadurch, dass es Systeme mit Zertifizierung und solche ohne Zertifizierung gibt. Die Zertifizierung und Rezertifizierung ist allerdings ein nicht unerheblicher Kostenfaktor. Sie ist im Übrigen nicht Voraussetzung für die Anerkennungsfähigkeit durch den Gesetzgeber, so dass es durchaus eine Überlegung wert ist, ob auf eine Zertifizierung verzichtet werden kann.

Weitere Unterschiede bestehen im Hinblick auf

  • Zeitaufwand für die Implementierung
  • Komplexität
  • Kosten
  • Betreuung/Support durch Dritte und
  • EDV-Unterstützung.

Wichtig ist, dass der Praxisinhaber bei der Implementierung des von ihm gewünschten Systems Unterstützung erhält. Auch eine Schulung der Mitarbeiterinnen, ohne die eine Implementierung nicht gelingen kann, ist wünschenswert.

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Mindestanforderungen an ein Qualitätsmanagementsystem

In vielen Bereichen der Zahnarztpraxis sind heute schon (Teil-) QM-Systeme vorgeschrieben. Dies gilt z.B. für den Bereich des Managements der Aufbereitung von steril oder keimarm zur Anwendung kommenden Medizinprodukten oder für den Bereich des Managements der Arbeitssicherheit (betriebsärztliche und sicherheitstechnische Betreuung = BuS-Dienst).

Als Mindestvoraussetzungen werden verlangt

  • Festlegung der Verantwortlichkeiten und Zuständigkeiten (Organigramm)
  • Arbeitsanweisungen, Verfahrensanweisungen und Checklisten
  • Dokumentationen und
  • Schulungspläne für die Mitarbeiterinnen.

Folgendes Organigramm könnte beispielsweise für den Bereich der Medizinprodukteaufbereitung dienen:

Organigramm - Medizinprodukteaufbereitung

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Einführung des Qualitätsmanagements

Die Einführung eines Qualitätsmanagementsystems erfordert einen Zeitaufwand von mindestens 18 Monaten und kann wie folgt zusammengefasst werden:

  • Entscheidung für ein QM
  • Qualitätsmanagementbeauftragte (QMB) bestimmen
  • Praxisleitbild- und Ziele entwickeln
  • Mitarbeiter informieren
  • Prozessmodell der Praxis erarbeiten
  • Workshopphasen planen
  • Prozesse in Workshops erarbeiten
  • Verbesserungspotenziale ermitteln
  • QM-Handbuch-Entwurf erstellen
  • Entwurf überarbeiten
  • Mitarbeiter informieren und schulen
  • internes Audit durchführen
  • erste Systembewertung durchführen
  • ständige Weiterentwicklung/Verbesserung der Prozesse
  • geeignete Maßnahmen, Verantwortliche und Termine festlegen
  • Maßnahmen umsetzen und verfolgen.

Folgende Abbildung könnte einen Maßnahmeplan darstellen:

Maßnahmeplan

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Ausblick

Bereits seit dem 01.01.2004 sind Vertragsärzte und Vertragszahnärzte zur Einführung und Fortentwicklung eines einrichtungsinternen QM verpflichtet (§ 135 a SGB V). Die grundsätzlichen Anforderungen an ein einrichtungsinternes QM hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) in Richtlinien ( § 92 SGB V ) zu bestimmen. Die Richtlinie für Ärzte gibt es bereits. Die entsprechende Richtlinie für Zahnärzte wurde am 17.11.06 beschlossen. Damit beginnt die zweimonatige Beanstandungsfrist des Bundesgesundheitsministeriums zu laufen. Falls es zu keiner Beanstandung kommt, könnte die Richtlinie Anfang 2007 durch Veröffentlichung im Bundesanzeiger in Kraft treten.

Selbst wenn eine Beanstandung erfolgt, steht nicht zu erwarten, dass die zahnärztliche Richtlinie über die Anforderungen der ärztlichen Richtlinie hinausgeht. Damit kann jetzt schon Folgendes festgehalten werden:.
Die Richtlinie wird kein bestimmtes QM-System vorschreiben, sondern nur grundsätzliche Anforderungen an ein sinnvolles QM formulieren. Des Weiteren wird es genügend Zeit zur Implementierung (voraussichtlich 4 Jahre) geben. Ein zertifizierbares QM wird nicht gefordert.
Niemand muss sich also ängstigen oder durch Parolen von interessierten Anbietern unter Druck setzen lassen. Unabhängig von allen gesetzlichen Forderungen macht die Einführung eines Qualitätsmanagement schon im eigenen Interesse Sinn. Dabei ist es nicht so wichtig, dass Sie ein QM haben, sondern stattdessen, dass Sie es leben.

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