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Praxisorganisation und Qualitätsmanagement

Autor: Hendrik Schlegel

Zahllose Vorschriften aus den unterschiedlichsten Rechtsgebieten bestimmen den Alltag in der Zahnarztpraxis. Manche erfüllt der Praxisinhaber, ohne das ihm dies bewusst ist. Andere Vorschriften kennt er bereits seit Jahren genau. Dazu gehören das Medizinproduktegesetz, die betriebsärztliche und sicherheitstechnische Beratung, die Qualitätssicherung beim Röntgen, die vertragszahnärztliche Pflichtfortbildung oder sog. Maßnahmen der Kompetenzerhaltung, wie z.B. die gesetzlich vorgeschriebene Erneuerung der Fachkunde im Bereich des Röntgens. Sie binden finanzielle und zeitliche Ressourcen des Praxisinhabers. Hinzu- kommt noch die für Vertragszahnärzte seit 31.12.2006 bestehende Verpflichtung, ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement (QM) ein- zuführen und weiterzuentwickeln. Wahrlich kein Grund zum Jubeln, könnte man meinen. Qualitätsmanagement – richtig verstanden – macht aber durchaus Sinn. Jede gut geführte Zahnarztpraxis erfüllt bereits zu etwa 90 – 95 % die Anforderungen moderner Qualitätsmanagementsysteme. Was fehlt, ist in den meisten Fällen nur eine systematische Dokumentation. Diese ist aber schon allein aus Gründen der Selbstabsicherung des Zahnarztes nötig.

Vorteile eines Qualitätsmanagementsystems

Praxen, die bereits aus eigener Initiative ein QM eingeführt haben, nennen als besondere Vorteile:

  • eindeutige Gestaltung der organisatorischen Abläufe
  • kontinuierliche Verbesserung der festgelegten Abläufe und Beherrschung der Prozesse
  • Förderung des Qualitätsbewusstseins
  • Vermeidung von überflüssigen Arbeiten
  • Entlastung von wiederkehrenden Vorgängen
  • erleichterte Einarbeitung von Mitarbeiterinnen
  • verbesserte Patientenzuwendung
  • gesteigerte Zufriedenheit der Mitarbeiterinnen
  • gesteigerte Patientenzufriedenheit und
  • verbesserte interne und externe Kommunikation.

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Moderne Qualitätsmanagement bestimmende Parameter

Moderne QM-Systeme sind

  • prozessorientiert
  • mitarbeiterorientiert und
  • patientenorientiert.

Weitere Kennzeichen sind der „Qualitätskreislauf“ oder „PDCAZyklus“ (Plan-Do-Check-Act) und das Prinzip der kontinuierlichen Verbesserung.







Plan-Do-Check-Act







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Prozessorientierung

Praxen sind gegenwärtig häufig nach Funktionen gegliedert

  • Anmeldung/Terminvergabe
  • Verwaltung
  • Untersuchung
  • Behandlung und
  • Materialverwaltung.

Prozesse bündeln und strukturieren demgegenüber funktionsübergreifende Aktivitäten. Sie haben einen Anfang und ein Ende. Prozesse beschreiben die wesentlichen Aufgaben einer Praxis.

Anlagen zur Prozessbeschreibung sind

  • Verfahrensanweisungen
  • Arbeitsanweisungen
  • Checklisten und
  • Dokumente.

Verfahrensanweisungen legen die Art und Weise fest, wie eine Tätigkeit oder ein Prozess auszuführen ist. Arbeitsanweisungen ergänzen den Prozess und beschreiben einzelne Arbeitsschritte detailliert. Checklisten dienen als Fragenkatalog, anhand derer geprüft werden kann, ob alle geforderten/notwendigen Dinge vorhanden sind (z.B. Checklisten zur Vorbereitung des Arbeitsplatzes bei bestimmten Behandlungen) oder ob alle Arbeiten erledigt sind (z.B. Checkliste für das Besprechen des Anrufbeantworters im Rahmen des Notfalldienstes oder im Urlaubsfall). Dokumente können nach Vorgabe und nach Nachweisdokumenten unterschieden werden. Vorgabedokumente enthalten Forderungen und Anweisungen, nach denen zu verfahren ist. Nachweisdokumente enthalten Ergebnisse.

Zur Verdeutlichung soll folgendes Beispiel dienen: Die Aufbereitung von Medizinprodukten ist ein Prozess. Zu verschiedenen Stationen dieses Prozesses kann es z. B. eine Arbeitsanweisung (AA) „Verpacken des Sterilguts“, eine Arbeitsanweisung „Beschicken des Sterilisators“, eine Checkliste (Chl) „Musterbeladung“ und eine Arbeitsanweisung „Lagerung von Sterilgut“ geben. Weiterhin wird es dann, wenn Sterilgut freizugeben ist, ein Vorgabedokument „Freigabe von Medizinprodukten“ und das entsprechende Nachweisdokument „Freigabeprotokoll“ geben.

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Mitarbeiterorientierung

Hierunter fallen insbesondere

  • Arbeitsschutz
  • Fortbildung für Mitarbeiter
  • Weiterbildung für Mitarbeiter
  • Mitarbeitermotivation und
  • Regelung der Verantwortlichkeiten und Zuständigkeiten.

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Patientenorientierung

Hierbei geht es unter anderem um

  • Patientensicherheit, -aufklärung, -beratung
  • Patientenmitwirkung
  • Patientenselbsthilfe (Compliance)
  • Patientenzufriedenheit (Patientenbefragung)
  • Öffnungszeiten
  • Erreichbrkeit
  • Terminvergabe
  • Beschwerdemanagement

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Hauptgruppen von Prozessen

Prozesse können grob unterteilt werden in

  • Managementprozesse/Führungsprozesse
  • kern- oder wertschöpfende Geschäftsprozesse und
  • unterstützende Prozesse.

Managementprozesse/Führungsprozesse sind solche Prozesse, die der Zahnarzt nicht delegieren kann. Hierzu zählen

  • Management der Finanzen
  • Strategie und Ziele
  • Marktforschung
  • interne/externe Kommunikation
  • Personalgewinnung, -entwicklung, -betreuung
  • Verbesserungsprozesse.

Kern- oder wertschöpfende Prozesse (Geschäftsprozesse) sind Prozesse wirtschaftlicher Natur. Hierzu zählen sämtliche zahnärztlichen Dienstleistungen am Patienten einschließlich Notfallbehandlung, Recall und Nachsorge, aber auch der Umgang mit Fehlern und Beschwerden.
Unterstützende Prozesse ermöglichen einen ungestörten Ablauf des Praxisalltags. Angesprochen werden damit beispielsweise Maßnahmen der Hygiene, des Abrechnungswesen und des Materialeinkaufs.







Prozesse







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Verdeutlichende Einblicke in den Praxisalltag

Die Sprechstunde endet zwar um 12.30 Uhr, aber der Zahnarzt kommt regelmäßig erst gegen 14.00 Uhr in seine Mittagspause

  • Patienten beklagen sich über lange Wartezeiten
  • Während der Behandlung wird festgestellt, dass wichtige Materialien nicht da liegen, wo sie hingehören
  • Wenn eine Kollegin fehlt, geht es in der Praxis sehr hektisch zu
  • Alle sind unzufrieden, weil vieles nicht so läuft, wie man es sich vorgestellt hat.

Das Qualitätsmanagement hilft dem Zahnarzt, die täglichen Abläufe in der Praxis zu optimieren, Fehler zu vermeiden und die Zufriedenheit aller Beteiligten zu erhöhen. Ohne Qualitätsmanagement bleiben Praxisabläufe undurchsichtig, enden Verbesserungen häufig in Bürokratie, und es kommt an den entscheidenden Schnittstellen zu Zeitverlust, Kompetenzgerangel und Fehlerquellen.

Die Forderung nach Einführung eines Qualitätsmanagementsystems in der Vertragszahnarztpraxis ist also keine raffiniert getarnte Maßnahme, um Ihren Praxisalltag bürokratisch zu verfetten, sondern eine sinnvolle Maßnahme, um unter sich ständig verschlechternden Rahmenbedingungen den Spaß am Beruf zu erhalten, dem Patienten etwas Gutes zu tun und dabei wirtschaftlich zu überleben.

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Qualitätsmanagementsysteme für die Zahnarztpraxis

Wenn es nur um die Einführung und Weiterentwicklung eines vertragszahnärztlichen QM nach den Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) geht, ist jedes moderne und seriöse Qualitätsmanagementsystem auf dem Markt dazu in der Lage, dem Praxisinhaber eine geeignete Hilfe- stellung zu bieten. Die maßvollen Anforderungen der ZÄ QM –RL machen es aber auch möglich, dass der Praxisinhaber-unabhängig von QM-Systemen auf dem Markt- das QM seiner Praxis individuell selbst entwickelt. Vorgabe: ZÄ QM-RL.

Wer vor diesem Hintergrund dennoch die Unterstützung durch eines der marktgängigen Systeme wünscht, sollte bei seiner Entscheidung folgende Kriterien berücksichtigen:

  • Zeitaufwand für die Implementierung
  • Komplexität
  • Kosten
  • Betreuung/Support durch Dritte und
  • EDV-Unterstützung.

Wichtig ist, dass der Praxisinhaber bei der Implementierung des von ihm gewünschten Systems Unterstützung erhält. Auch eine Schulung der Mitarbeiterinnen, ohne die eine Implementierung nicht gelingen kann, ist wünschenswert.

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Mindestanforderungen an ein Qualitätsmanagementsystem

Schon vor Inkrafttreten des ZÄ QM-RL waren Zahnärzte verpflichtet, für bestimmte Praxisbereiche zumindest „Teil-QM-Systeme“ einzusetzen. Dies gilt zum Beispiel für den Bereich der Aufbereitung von Medizinprodukten (QM der Aufbereitung von MP), die Sicherstellung der allgemeinen Hygiene (QM der Infektionshygiene) oder die Qualitätssicherung bei Röntgenaufnehmen.

Als Mindestvoraussetzungen werden verlangt

  • Festlegung der Verantwortlichkeiten und Zuständigkeiten
  • Arbeitsanweisungen, Verfahrensanweisungen und Checklisten
  • Dokumentationen und
  • Schulungspläne für die Mitarbeiterinnen.

Sie können bestehende Teil-QM-Systeme ggf. in ihr vertragszahnärzt- liches QM integrieren.


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Einführung des Qualitätsmanagements

Die Einführung eines Qualitätsmanagementsystems erfordert einen ge- wissen Zeitaufwand, der auch vom bestehenden Organisationsgrad und der Größe der Praxis abhängig ist. Mit einem Jahr und mehr muss gerechnet werden. Die Einführung folgt den Vorgaben des Qualitäts- kreislaufs (PDCA-Zyklus)).

Beispiel: Einführung eines vertragszahnärztlichen QM nach den Vorga- ben der Qualitäts-management-Richtlinie vertragszahnärztliche Ver- sorgung „ZÄ QM-RL“

1.) Hier ist, wie stets im QM, zunächst eine Ist-Analyse/Problemerken- nung nötig. Dazu werden die in der Praxis vorhandenen QM-Ansätze mit den Vorgaben der ZÄ-QM-RL verglichen (Soll-Ist-Vergleich). Wer es sich noch einfacher machen will, vergleicht seine Ansätze mit den Vorgaben des Berichtsbogens für das einrichtungsinterne QM, mit dem die Kassen-zahnärztlichen Vereinigungen jährlich 2% nach Zufallsprinzip ausgesuchter Vertragszahnärzte zur Vorlage einer schriftlichen Doku- mentation auffordern.

2.) Aus der Ist Analyse ergibt sich, welche der im Berichtsbogen beispielhaft aufgeführten Instrumente die Praxis bereits anwendet und welche nicht. Daraus leitet sich die Planung ab, die noch ausstehen- den Instrumente bis zu einem Zeitpunkt X einzuführen. Dies geschieht, indem ein entsprechendes (SMART-)Ziel formuliert wird. Für die Umset- zung wird ein Maßnahmenplan erstellt.

3.) Die im Maßnahmenplan aufgeführten Maßnahmen werden umgesetzt. Dies geschieht durch die dort als Verantwortliche bestimmten Personen unter Beachtung des für die jeweilige Maßnahme gesetzten Zeitrahmens. Konnten bestimmte Maßnahmen noch nicht im ersten Anlauf umgesetzt werden, müssen dafür die Ursachen ermittelt werden. Sodann wird die vollständige Umsetzung in einem weiteren Durchlauf des Qualitätskreislaufs erledigt. Gegebenenfalls kann es auch notwendig sein, das Ziel zu korrigieren.

4.) Nach Ablauf des für die Zielrealisierung vorgesehenen Zeitraums er- folgt eine erneute Bewertung des Ist-Zustandes. Konnte das gesteckte Ziel erreicht werden? Ist das Ziel zu korrigieren? Können neue Ziele ge- fasst werden? Damit ist der Qualitätskreislauf für das gesetzte Ziel- die zu implementierende Maßnahme- einmal durchlaufen worden.

Qualitätsziele müssen SMART sein
SMART-Ziele
S Spezifisch (für die Praxis)
M Messbar (Anzahl, Menge, %, Euro Umsatz, usw.) („Kennzahlen“)
A Akzeptiert (von allen Beteiligten) oder aktionsorientiert
R Realistisch (erreichbar)
T Terminiert (mit jeweiliger zeitlicher Vorgabe)


Entscheiden Sie selbst:

Sindf diese Ziele SMART?

  • Ich will 2015 mehr Sport machen

  • Ich will endlich dünner werden

  • Die Prothetik Umsätze der Praxis sollen bis 31.12.2015 verdoppelt werden

  • Die Wartezeiten der Patienten sollen halbiert werden

  • Bis zum 31.12.2015 sollen die Wartezeiten der Patienten von bisher durchschnittlich 25 Minuten auf durchschnittlich 20 Minuten verkürzt werden

  • Bis 31.12.2015 soll der prozentuale Anteil der Patienten im PAR-Recall von zurzeit 20% auf 30% erhöht werden

Das formulierte SMART-Ziel wird mit einem Maßnahmenplan umgesetzt:

Beispielsweise am Ende des Kalenderjahres wird überprüft (Managemen- treview bzw. Reflektion), ob das Ziel erreicht wurde oder nicht. Wenn es nicht erreicht wurde, wird das Ziel fortgeschrieben oder korrigiert.

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Reflektion 2014 (Beispiel)

Das Ziel „Durchführung einer Patientenbefragung“ mit mindestens 100 Teilnehmern in 2014 konnte realisiert werden. Wiederholung in 2015 vorgesehen. Einzelheiten werden auf der ersten Teamsitzung in 2015 besprochen.

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Umfangreichere Revision der ZÄ QM-RL in 2014

Seit ihrem Inkrafttreten am 31.12.2006 ist die Qualitätsrichtlinie vertrags- zahnärztliche Versorgung zunächst unverändert geblieben, auch wenn der Berichtsbogen (s. umseitig) für das einrichtungsinterne Qualitätsmanagement zwischenzeitlich einmal angepasst wurde. Die erste umfangreichere Revision der ZÄ QM-RL datiert auf den 23.01.2014. Der G-BA hat eine Reihe von Änderungen beschlossen. Diese sind am 08.04.2014 in Kraft getreten. Unter anderem wurden als Instrument das Risikomanagement und das Hygienemanagement neu aufgenommen. Auch das schon vorher bestehende Fehlermanagement erfuhr eine Ergänzung durch ein praxisinternes Fehlermeldesystem.

Dieses muss folgende Mindestanforderungen erfüllen:

  • Einfaches, klar strukturiertes System
  • Anonyme und sanktionsfreie Berichtsmöglichkeit
  • Freiwillige Teilnahme (Keine Berichtspflicht)
  • Wahrung der Vertraulichkeit und des Datenschutzes
  • Auswertung des Ereignisse durch Verantwortlichen
  • Vertraulicher Umgang mit dem Ergebnis
  • Zeitnahes Feedback, falls gewünscht
  • Möglichkeit des externen Austausches
  • Berücksichtigung des Ergebnisses im Rahmen des Risikomanagements
  • Dokumentation

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Zukunftsmusik

Zurzeit ist in der Diskussion, die bislang sektorenspezifischen QM Richt- linien (für Ärzte, Zahnärzte und Krankenhäuser) zu einer Richtlinie zu- sammenzufassen. Diese Maßnahme, die weder sinnvoll noch sachangemessen ist, würde gerade auch für Zahnärzte zu erheblich höheren Anforderungen führen.

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Auch der Berichtsbogen wurde angepasst.

Die dort beispielhaft aufgeführten Instrumente sind nach der Reihenfolge DCAP und „Zurzeit kein Anlass“ aufgeführt. Der G-BA geht davon aus, dass (je nach den Bedingungen in der konkreten Praxis) zwar nicht sämtliche hier aufgeführten Instru- mente genutzt werden müssen aber dennoch möglichst viele davon. Bei Risiko-/Fehlermanagement darf die Kategorie „Zurzeit kein Anlass“ nicht angekreuzt werden, weil sie verpflichtend sind. Der G-BA geht davon aus, dass die individuell zutreffenden Instrumente zumindest angewendet sein müssen (D= wird angewendet). Nachdem nun eine Reihe von Jahren seit in Krafttreten der ursprünglichen Richtlinie ver- gangen sind, genügt es nicht mehr wie früher, lediglich „ist geplant“ anzukreuzen. Dabei übersieht der G-BA freilich, dass die Zahnärzte 2007 noch volle 4 Jahre (bis zum 31.12.2010) Zeit hatten das einrichtungsinterne QM einzuführen und weiterzuentwickeln. Dies ist nun nicht mehr so. Theoretisch könnten auch Zahnärzte durch die KZV den Be- richtsbogen zugesandt bekommen, die lediglich 1 Jahr oder weniger niedergelassen sind. Die Zeit, die den Praxen für die Einführung zur Verfügung steht (bevor mit dem Berichtsbogen abgefragt wird) hängt also von der Art und Weise der Abfrage durch die jeweilige KZV ab. Die KZV` en werden sinnvoller Weise keine Zahnärzte anschreiben, die weniger als ein Jahr niedergelassen sind oder die bereits einmal angeschrieben wurden. Auch wenn lediglich die Instrumente Risiko-/Fehlermanagement im Berichtsbogen und der Richtlinie als verpflichtend gekennzeichnet sind gilt dies – aus anderen Vorschriften – auch für eine Reihe weiterer Instrumente des Berichtsbogens. Weitere Pflichtinstrumente sind insoweit:

Hier darf im Berichtsbogen nicht die Kategorie „Zurzeit kein Anlass“ angekreuzt werden!

Der Berichtsbogen kann im Rahmen der Ist-Analyse „Einführung eines vertragszahnärztlichen QM nach der ZÄ QM-RL“ als Sollvorgabe verwendet werden. Prüfen Sie, was ihnen noch fehlt.
Eine sehr brauchbare Hilfestellung bietet ihnen dabei das Glossar zum Berichtsbogen, das von der KZBV (Abteilung Qualitätsförderung) erstellt wurde.

Wo finden Sie Infos?

Sie finden Unterlagen zum vertragszahnärztlichen QM (z.B. die ZÄ QM- RL) auf der Homepage des G-BA unter www.g-ba.de Weitere nützliche Infos finden sich auf der Homepage der KZBV (www.kzbv.de) und der Homepage der BZÄK (unter www.bzaek.de)

Hilfestellungen durch die Zahnärztekammern

Eine ganze Reihe von Zahnärztekammern bieten ein vielfältiges Fortbil- dungsangebot zum QM oder ein eigenes QM-System zur Erfüllung der Vorgaben des G-BA. Erkundigen Sie sich bei ihrer Zahnärztekammer.

Noch Fragen

Ihre zahnärztlichen Körperschaften helfen ihnen gerne.

Tipps

Gehen Sie mit Schwung an ihr QM. Es ist einfacher, als Sie glauben. QM ist eine Teamaufgabe. Zusammen macht es viel mehr Spaß, zumal es allein gar nicht geht.

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Herausgeber

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