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Grundlagen der Abrechnung zahnärztlicher Leistungen

Autoren:Thomas Muschallik und René Krouský

Auch bei der Behandlung eines gesetzlich Krankenversicherten kommt grundsätzlich ein privatrechtlichter Behandlungsvertrag gem. § 630a BGB zustande. Dieses Privatrechtsverhältnis wird allerdings sehr weitgehend durch sozialrechtliche Normen, insbesondere solche des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V) vorgeformt und eingeschränkt. Behandlungen im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung sind grundsätzlich durch das sogenannte Sachleistungsprinzip geprägt, wonach der gesetzlich Krankenversicherte gegenüber seiner Kasse einen Anspruch auf grundsätzliche kostenfreie gesundheitliche Versorgung und damit auch auf die Gewährleistung vertragszahnärztlicher Leistungen hat. Nach Ausweis seiner Anspruchsberechtigung durch Vorlage seiner elektronischen Gesundheitskarte hat der gesetzlich Krankenversicherte daher grundsätzlich Anspruch auf eine zahnmedizinische Behandlung im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung, ohne dass die Behandlungskosten von ihm persönlich ganz oder teilweise zu tragen wären.

Anders als bei der Abrechnung privatzahnärztlicher Leistungen nach der GOZ erhält der gesetzlich krankenversicherte Patient grundsätzlich keine Rechnung hinsichtlich der bei ihm erbrachten Leistungen, sondern der Vertragszahnarzt rechnet diese Leistungen nach den jeweiligen Vorgaben derjenigen Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KZV), bei der er Mitglied ist, insgesamt ab. Der Leistungsabrechnung gegenüber der KZV ist dabei der, für den Bereich der vertragszahnärztlichen Versorgung geltende Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen (BEMA-Z) zugrundzulegen, der die im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung zu erbringenden Leistungen und deren Bewertung in Punktzahlen beinhaltet. Den Abrechnungen werden die, vom Vertragszahnarzt insgesamt abgerechneten Punktzahlen zugrunde gelegt, die ggf. differenziert nach einzelnen zahnärztlichen Leistungsbereichen, mit den jeweils auf Landesebene vereinbarten Punktwerten multipliziert werden.

Anders als bei der Abrechnung unter Zugrundelegung der GOZ steht dem Vertragszahnarzt aber in der Regel nicht eine ganz bestimmte, feste Vergütung für jede einzelne Leistung zu, sondern diese ergibt sich nach Maßgabe des jeweiligen Honorarverteilungsmaßstabes (HVM) seiner KZV. Dies ist darauf zurückzuführen, dass die gesetzlichen Krankenkassen mit den KZV‘en in sogenannten Gesamtverträgen eine Gesamtvergütung vereinbaren, mit deren Zahlung sämtliche im jeweiligen Vertragszeitraum erbrachten vertragszahnärztlichen Leistungen abgegolten sind.

Nach näherer Maßgabe des Gesamtvertrages sind diese Gesamtvergütungen von den gesetzlichen Krankenkassen grundsätzlich unabhängig davon zu zahlen, welche Leistungen im Abrechnungszeitraum im Einzelnen erbracht und abgerechnet worden sind. Die Höhe der, dem einzelnen Vertragszahnarzt zustehenden Vergütung hängt daher u.a. auch davon ab, in welcher Relation die, im Abrechnungszeitraum insgesamt abgerechneten Leistungen aller Vertragszahnärzte zu derjeweils vereinbarten Gesamtvergütung stehen. Die Höhe der, dem Vertragszahnarzt zustehenden Vergütung kann sich zudem noch durch nachträgliche Prüfungsverfahren, so insbesondere der sachlich-rechnerischen Prüfung sowie der Wirtschaftlichkeitsprüfungen reduzieren.

>Von diesem grundsätzlichen Verfahren der Leistungserbringung und abrechnung im Sachleistungssystem existieren allerdings eine Reihe von Ausnahmen. So hat der gesetzlich Krankenversicherte im Rahmen des sogenannten Festzuschusssystems bei Zahnersatzversorgungen in der Regel denjenigen Betrag als Eigenbetrag zu tragen und an den Zahnarzt direkt zu entrichten, der den jeweiligen Festzuschuss der Krankenkasse übersteigt. Zudem haben gesetzlich Krankenversicherte in der Regel bei kieferorthopädischen Behandlungen einen vorläufigen Eigenanteil zu tragen. Gesetzlich geregelt ist zudem die Möglichkeit des gesetzlich Krankenversicherten im Rahmen der Füllungstherapie über den Bereich der vertragszahnärztlichen Versorgung hinausgehende Füllungsformen auf der Grundlage einer sogenannten Mehrkostenvereinbarung in Anspruch zu nehmen. In diesem Fall rechnet der Vertragszahnarzt die Füllung als Privatleistung unter Zugrundelegung der GOZ gegenüber dem Versicherten ab, wobei er allerdings denjenigen Betrag in Abzug zu bringen hat, den er für die entsprechende Füllung im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung gegenüber seiner KZV abrechnet.

Zudem kann jeder gesetzlich Krankenversicherte anstelle des Sachleistungsprinzips gegenüber seiner gesetzlichen Krankenkasse auch die Kostenerstattung wählen, so dass er in der Folge als Privatpatient in Erscheinung tritt und die, ihm gegenüber unter Zugrundlegung der GOZ abgerechneten Leistungen im Wege der Kostenerstattung gegenüber seiner gesetzlichen Krankenkasse geltend machen kann. Unter anderem für solche Verfahren können gesetzliche Krankenkassen auch sogenannte Wahltarife anbieten, die hierfür besondere Versicherungskonditionen bieten.

Darüber hinaus können gesetzliche Krankenkassen sowohl ihren Versicherten als auch einzelnen Vertragszahnärzten sogenannte „Selektivverträge“ außerhalb des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung anbieten, in denen unterschiedlichste Formen der Leistungsgewährung und -abrechnung vertraglich abweichend von den Bestimmungen für die vertragszahnärztliche Versorgung geregelt werden können. Schließlich kann auch jeder gesetzlich Krankenversicherte, ganz unabhängig von derartigen Sonderregelungen, jederzeit eine Privatbehandlung in Anspruch nehmen, worüber dann allerdings mit dem Zahnarzt eine entsprechende Vereinbarung geschlossen werden muss.

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Grundlagen der Berechnung zahnärztlicher Leistungen im Bereich der privaten Krankenversicherung

In Deutschland werden die zahnärztlichen Leistungen – abhängig vom versicherungsrechtlichen Status des Patienten – nach zwei unterschiedlichen Systemen vergütet. Der Honoraranspruch des Zahnarztes für die Behandlung eines Privatpatienten beruht in aller Regel auf der Gebührenordnung für Zahnärzte. Diese gilt, so lange nicht durch ein Bundesgesetz etwas anderes bestimmt ist. Eine andere Bestimmung in diesem Sinne findet sich insbesondere für die Behandlung im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung. Hier erbrachte zahnärztliche Leistungen werden auf der Grundlage des BEMA vergütet. (siehe hierzu „Grundlagen der Abrechnung zahnärztlicher Leistungen im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung“).

Ausgehend von diesem Regel-Ausnahme-Verhältnis verfolgen die Regelungen unterschiedliche Zielsetzungen: Die GOZ will und muss notwendig den Stand der zahnmedizinischen Entwicklung widerspiegeln. Der unter dem Wirtschaftlichkeitsgebot stehende BEMA erfasst Leistungen, die in diesem Sinne ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.

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Vergütungsanspruch



Der Vergütungsanspruch des Zahnarztes für die Behandlung eines Privatpatienten beruht grundsätzlich auf § 630a BGB, der die „Vertragstypische Pflichten beim Behandlungsvertrag“ regelt. Absatz 1 bestimmt, dass „Durch den Behandlungsvertrag … derjenige, welcher die medizinische Behandlung eines Patienten zusagt (Behandelnder), zur Leistung der versprochenen Behandlung, der andere Teil (Patient) zur Gewährung der vereinbarten Vergütung verpflichtet,“ (wird).

Nach § 1 Absatz 2 GOZ darf der Zahnarzt Vergütungen nur für Leistungen berechnen, die nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst für eine zahnmedizinisch notwendige zahnärztliche Versorgung erforderlich sind.

Unter den Regeln der zahnärztlichen Kunst sind die allgemein im Berufsstand anerkannten Grundsätze der zahnmedizinischen Wissenschaft und der Verwendung geeigneter Geräte und Materialien zu verstehen. Maßgeblich ist der Entwicklungsstand zum Zeitpunkt von Planung und der Behandlung. Die zahnmedizinische Notwendigkeit richtet sich nach objektiven Erkenntnissen (Befunden) und ist immer dann gegeben, wenn und solange es nach den zum Zeitpunkt der Planung und Durchführung der Therapie erhobenen Befunden und den hierauf beruhenden zahnärztlichen Erkenntnissen (zahnmedizinische Wissenschaft) vertretbar war, sie als notwendig anzusehen. Das ist im Allgemeinen dann der Fall, wenn eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode zur Verfügung steht, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen oder zu lindern oder einer Verschlimmerung vorzubeugen.

Leistungen, die über das Maß einer zahnmedizinisch notwendigen Behandlung hinausgehen, sind z.B. Leistungen, die ausschließlich kosmetischen Zwecken dienen oder aus anderen Gründen nicht zu Heilzwecken erbracht werden. Nicht unter diese Kategorie fallen Leistungen, die ästhetisch und zugleich zahnmedizinisch veranlasst sind, selbst dann, wenn der ästhetischen Motivation ein besonderes Gewicht zukommt. Über das Maß der zahnmedizinisch notwendigen Behandlung hinausgehende Leistungen – und ihre Vergütung – müssen, um einen Honoraranspruch begründen zu können, vom Patienten ausdrücklich verlangt und nach § 2 Absatz 3 GOZ in einem Heil- und Kostenplan schriftlich vereinbart werden.

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Vergütung

Was Vergütungen im Sinne der GOZ sind, regelt § 3 GOZ, nämlich: Gebühren, Entschädigungen und der Ersatz von Auslagen. § 4 Absatz 1 erläutert den Begriff „Gebühren“. Gebühren sind die Vergütungen, die sich für die im Gebührenverzeichnis der GOZ aufgelisteten zahnärztlichen Leistungen auf der Grundlage der zugeordneten Punktzahl und des Punktwertes (§ 5 Absatz 1 Satz 3) unter Anwendung des Steigerungssatzes ergeben.

Die GOZ eröffnet für die Berechnung der Höhe der einzelnen Gebühr einen Gebührenrahmen vom Einfachen bis zum Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes. Der „Gebührensatz“ ist der Betrag, der sich ergibt, wenn die der Leistung zugeordnete Punktzahl mit dem Punktwert von 5,62421 Cent multipliziert wird.

§ 5 Absatz 2 legt fest, wie die individuell „richtige“ Höhe der Gebühr in dem von Absatz 1 Satz 1 eröffneten Gebührenrahmen zu finden ist. Die Norm gibt dem Zahnarzt hierfür folgende Bemessungskriterien an die Hand:

• Schwierigkeit der einzelnen Leistung, • Zeitaufwand der einzelnen Leistung sowie • Umstände bei der Ausführung

Die in § 5 Abs. 2 aufgeführten Bemessungskriterien „Schwierigkeit, Zeitaufwand und Umstände bei der Ausführung“ stehen gleichberechtigt nebeneinander. Dabei ist – etwa wenn mehrere Gesichtspunkte in die Bemessung einfließen – keine schematische Aufteilung der Kriterien erforderlich. Vielmehr hat der Zahnarzt in jedem Fall eine Gesamtbetrachtung aller relevanten Faktoren vorzunehmen und auf diese Weise in Ausübung des Ermessens die jeweilige Gebühr zu bestimmen. Innerhalb des Gebührenrahmens sind die Gebühren unter Berücksichtigung der genannten Kriterien nach billigem Ermessen zu bestimmen.

Die Regelung gesteht dem Zahnarzt bei der Anwendung der Bemessungskriterien des Abs. 2 Satz 1 einen Entscheidungsspielraum zu, verpflichtet ihn aber gleichzeitig, diesen Entscheidungsspielraum nicht willkürlich, sondern nach den Grundsätzen der Billigkeit auszuüben. Was billigem Ermessen entspricht, ist unter Berücksichtigung der Interessen beider Parteien und des in vergleichbaren Fällen Üblichen festzustellen.

Nach § 6 Absatz 1 Satz 1 GOZ können Leistungen, die im Gebührenverzeichnis fehlen, analog berechnet werden. Die selbständige, nicht im Gebührenverzeichnis enthaltene Leistung kann entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden. Die Regelung stellt damit auf die Gleichwertigkeit und nicht auf die Gleichartigkeit ab. Die Gleichwertigkeitsprüfung hat demnach nicht zwingend anhand des Leistungsinhalts zu erfolgen.

Für die Feststellung der Gleichwertigkeit hat der Zahnarzt Art, Kostenund Zeitaufwand der neuen Leistung mit der hilfsweise zur Berechnung ausgesuchten Analogleistung zu vergleichen. Das Kriterium der Art der Leistungserbringung stellt im Wesentlichen auf das Ziel der Leistung ab. Der Kostenaufwand vergleicht die Kosten der Leistungserbringung – auch die nach § 4 Absatz 3 abgegoltenen Kosten – und ggf. den Einsatz besonders qualifizierten Personals. Der Zeitaufwand erfordert einen Vergleich der individuell notwendigen Zeit der Leistungserbringung der nicht erfassten Leistung mit dem Zeitaufwand des Zahnarztes für die analog herangezogene Leistung. Der Zahnarzt hat bei der Analogiebewertung und der Feststellung der Gleichwertigkeit einen Ermessensspielraum. Nicht alle drei Kriterien müssen nebeneinander gleichrangig erfüllt werden, sondern müssen in einer Gesamtschau zur Gleichwertigkeit führen.

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Honorarvereinbarung



Unter bestimmten Voraussetzungen kann – trotz des Bestehens der GOZ – die Höhe des Honorars auch durch eine Vereinbarung zwischen Zahnarzt und Patient bestimmt werden.

§ 2 Absatz 1 legt fest, dass eine solche abweichende Vereinbarung nur über die Höhe der Vergütung – und damit über den Steigerungssatz – möglich ist. Grundsätzlich sind daher u.a. folgende Vereinbarungen ausgeschlossen:

• die Vereinbarung eines Pauschalhonorars • die Abdingung des Gebührenrahmens • die Vereinbarung eines abweichenden Punktwertes oder einer abweichenden Punktzahl.

Eine zahnärztliche Hilfeleistung im Notfall oder bei akuter Schmerzbehandlung, darf nicht von einer abweichenden Honorarvereinbarung abhängig gemacht werden. Wenn der Patient auf zahnärztliche Hilfe akut angewiesen ist, dann berührt das die allgemeine Pflicht im Unglücksfall Hilfe zu leisten. Das Hilfeersuchen des Patienten darf weder abgelehnt (vergleiche § 2 Abs. 5d der Muster-Berufsordnung für Zahnärzte), noch von einer Bedingung abhängig gemacht werden. Für Röntgen-Leistungen ist die freie Vereinbarung aufgrund der Vorschriften der GOÄ ausgeschlossen.

Wirksamkeitsvoraussetzung einer Honorarvereinbarung ist zunächst die persönliche Absprache im Einzelfall. Nach der Rechtsprechung ist eine abweichende Vereinbarung grundsätzlich nicht in allgemeinen Geschäftsbedingungen möglich (BGHZ 115, 391). Hierzu hat allerdings das Bundesverfassungsgericht (MedR 05, 160) ausgeführt, dass an derartige Vereinbarungen keine übersteigerten Anforderungen zu stellen sind, insbesondere notwendigerweise identische Inhalte mehrerer Verträge kein Kriterium für eine formularmäßige Gestaltung darstellen können und es auch nicht verlangt werden kann, dass alle Vertragsteile im Einzelfall neu geschrieben, oder die Gebührensätze im Einzelfall vom Zahnarzt mit dem Zahlungspflichtigen vor Zeugen ausgehandelt werden.

Die Vereinbarung muss vor Erbringung der Leistung geschlossen werden. Wird nach begonnener Behandlung eine Vereinbarung geschlossen, dann ist dies wirksam nur noch für die Leistungen möglich, die nach der Vereinbarung erbracht werden.

Das Erfordernis der Vereinbarung in einem Schriftstück, das nur die in Abs. 2 Satz 2 genannten Inhalte haben darf, führt zum Schriftformerfordernis im Sinne von § 126 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB). Das heißt, die Vereinbarung wird erst wirksam, wenn die Unterzeichnung der Parteien auf derselben Urkunde erfolgt.

Die Vertragsurkunde muss konkrete Leistungspositionen der GOZ (bzw. der GOÄ) enthalten und diese einschließlich ihrer Gebührennummer und ihrer Bezeichnung aufführen. Den Leistungspositionen ist jeweils der konkret vereinbarte Steigerungssatz und der daraus resultierende Betrag zuzuordnen. Schließlich muss die Feststellung aufgenommen werden, dass eine Erstattung der Vergütung durch Erstattungsstellen möglicherweise nicht in vollem Umfang gewährleistet ist. Dieser Hinweis ist letztlich Ausfluss der wirtschaftlichen Aufklärungspflicht, einer Nebenpflicht aus dem Behandlungsvertrag.

Ausgehend hiervon empfiehlt sich die Verwendung des im GOZ- Kommentar der Bundeszahnärztekammer (www.bzaek.de/fuer-zahnaerzte/gebuehrenordnung-fuer-zahnaerzte-goz/goz-kommentar) Inhalt dargestellten Vereinbarungsmusters.

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Rechnungslegung


Fälligkeit bezeichnet den Zeitpunkt, von dem ab der Zahnarzt Zahlung auf den Gebührenanspruch verlangen kann und der Patient bzw. Zahlungspflichtige die Forderung erfüllen muss. § 10 Abs. 1 GOZ legt hierzu fest: Der Zahnarzt kann eine Vergütung vom Patienten erst dann fordern, wenn er dem Patienten eine Rechnung erstellt hat, die den Erfordernissen der GOZ genügt.

Bei diesen Erfordernissen handelt es sich um:

1. die Berechnungsbestimmungen im Paragrafenteil der GOZ 2. die allgemeinen Bestimmungen zu den Abschnitten des Gebührenverzeichnisses 3. Bestimmungen, die zu den einzelnen Gebührenpositionen formuliert sind 4. die Formvorschriften zur Erstellung einer Rechnung in § 10 Abs. 2 – 4 GOZ 5. das Rechnungsformular gemäß Anlage 2 GOZ.


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